Zorgparking – Aanvraagformulier

Zorgparking - Aanvraagformulier

I. Gegevens van de aanvrager

Als u wenst deel te nemen aan het project Zorgparking en u uw inrit of parkeerplaats wilt aanbieden, moet u zich registreren. Dit kan door het webformulier in te vullen.

Voornaam *

Naam *

Adresgegevens 1

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Geboortedatum van de aanvrager. *

dag *

maand *

jaar *

Telefoon- of gsmnummer *

E-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Stelt u uw parking/inrit ter beschikking voor het project? *

Ja

Nee

Zijn er op dit adres mensen die zorg aan huis krijgen?

Ja

Nee

Bent u eigenaar van de parking/inrit? *

Ja

Nee

De gemeente Kortenberg verwerkt de door u verstrekte persoonsgegevens met de grootst mogelijke zorg. Meer informatie kunt u terugvinden in de privacyverklaring.

Volgende

Contactinformatie

Dienst Senioren & Zorg

Dienstencentrum in OC Berkenhof

Beekstraat 25
3070 Kortenberg
Openingsuren
- Vandaag open van 09 u. tot 12 u., van 13 u. tot 16.30 u.
- Morgen open van 09 u. tot 12 u.
Alle openingsuren

Zorgparking – Aanvraagformulier

Pagina 1